Entenda seus direitos de cobertura para autismo no plano de saúde, incluindo terapias ilimitadas (ABA, Fono, TO) e o que fazer em caso de negativa. Saiba o que diz a Lei e a ANS.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA), popularmente conhecido como autismo, é uma condição de desenvolvimento que exige um acompanhamento contínuo e, essencialmente, multidisciplinar. Para as famílias, a busca por um tratamento adequado é um desafio que não pode ser limitado por questões financeiras ou burocráticas.
Felizmente, a legislação brasileira, em conjunto com as decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência, garante que os planos de saúde têm a obrigação de custear o tratamento integral para pessoas com autismo.
Neste artigo, detalhamos os principais direitos, a cobertura obrigatória de terapias e o caminho legal a seguir em caso de negativa do convênio.
1. O Amparo Legal: Lei Berenice Piana e o TEA
O direito à cobertura integral dos tratamentos para autismo está fortemente ancorado na legislação:
Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/12)
Essa lei é o marco legal mais importante. Ela reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, garantindo direitos fundamentais, incluindo o acesso à saúde e a um atendimento multiprofissional adequado.
Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)
Estabelece que a cobertura deve abranger as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como o TEA está categorizado, o plano de saúde não pode simplesmente alegar exclusão contratual da doença.
2. Cobertura Obrigatória: Terapia Multidisciplinar Ilimitada
O grande avanço no direito à saúde do autista veio com a regulamentação da ANS, que pacificou a questão da limitação de sessões.
Em 2022, a ANS publicou a Resolução Normativa (RN), que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica comprovadamente eficaz indicado pelo médico, para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (incluindo o TEA).
Sessões Ilimitadas
Atualmente, os planos de saúde não podem impor limites ao número de sessões para as terapias essenciais ao tratamento do autismo:
- Psicologia (incluindo a Terapia ABA): Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é um método baseado em evidências e deve ser coberta de forma ilimitada, desde que haja prescrição.
- Fonoaudiologia: Terapia focada na comunicação e linguagem.
- Terapia Ocupacional (TO): Auxilia no desenvolvimento das habilidades motoras, sensoriais e de vida diária.
- Fisioterapia: Quando necessária para o desenvolvimento motor.
- Nutricionista: Quando há necessidade de acompanhamento nutricional específico, como seletividade alimentar ou comorbidades.
Importante: A decisão sobre o tipo de terapia e a quantidade de sessões é exclusiva do médico assistente, e não da operadora do plano. Qualquer cláusula contratual que tente limitar o número de sessões é considerada abusiva e nula pela Justiça.
3. O Fim do Rol Taxativo e a Indicação Médica
Apesar de anos de debates sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o entendimento atual, reforçado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), é de que o Rol deve ser visto como uma referência mínima.
Se um tratamento é prescrito pelo médico como fundamental para a saúde do paciente com autismo, o plano deve custeá-lo, mesmo que o método específico (como PROMPT, Integração Sensorial) não esteja explicitamente listado, desde que seja uma terapia baseada em evidências.
4. Carência: Qual o Prazo para Autismo?
O período de carência para quem possui o diagnóstico de TEA não deve ser diferente dos prazos máximos estabelecidos pela ANS:
- 24 horas: Casos de urgência e emergência.
- 180 dias: Demais consultas, exames e internações.
Se o diagnóstico de TEA for anterior à contratação do plano, a operadora pode alegar Doença ou Lesão Preexistente (DLP) e aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo máximo de 24 meses, suspendendo a cobertura de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade ligados ao autismo. Contudo, as terapias de desenvolvimento (psicologia, fono, TO) não podem ser afetadas pela CPT.
5. Negativa do Plano de Saúde: O Que Fazer?
Muitas famílias ainda enfrentam negativas, geralmente com a alegação de que a terapia está fora do Rol da ANS ou que as sessões já atingiram o limite anual.
Passos para Reverter a Negativa
- Solicite a Negativa por Escrito: O plano tem a obrigação de fornecer a negativa formal, com o motivo, em até 48 horas. Guarde este documento.
- Junte a Documentação Médica:
- Laudo médico detalhado com o diagnóstico (CID F84).
- Relatório de prescrição do tratamento multidisciplinar, indicando a técnica (ex: ABA) e a frequência necessárias.
- Reclame na ANS: O primeiro passo administrativo é registrar uma reclamação nos canais da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Busque a Via Judicial: Se a negativa persistir, o caminho mais rápido e eficaz é ingressar com uma Ação Judicial, preferencialmente com um advogado especializado em direito da saúde.
A jurisprudência brasileira é amplamente favorável ao beneficiário. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a negativa indevida de tratamento ao autista configura dano moral, além de obrigar o plano a custear o tratamento integral e, em alguns casos, o reembolso dos valores já gastos.
O seu plano de saúde negou alguma terapia essencial para o TEA? Gostaria que eu pesquisasse advogados especializados ou os contatos da ANS para você registrar uma reclamação?